“Estoy enfermo y cansado de escuchar cosas
De hipocríticos tensos, miopes y de mente estrecha,
Todo lo que quiero es la verdad
2Solo dame algo de verdad”.
John Lennon[1].
Como si se tratara de jugar a la calva[2], la Ciudad de México estuvo a principios de diciembre de 2020 en un peculiar estado del semáforo epidemiológico por COVID-19: rojo naranja, ese color que corresponde a la foto recepción de una luz cuya longitud de onda dominante se encuentra entre los 618 y 619 nanómetros, una posición muy definida y estrecha dentro del espectro, referida a cuándo no se puede percibir un predominio evidente de uno de tales colores sobre el otro[3], pero que resultó demasiado ambigua para orientar el comportamiento social y el combate a una fase elevada de la pandemia. Por ello, finalmente y antes de las fiestas de fin de año se reconoció lo inevitable: que el único color pertinente para el semáforo en la capital y en otras diversas entidades federativas del país era el rojo.
Con esta decisión se dio entrada al reconocimiento oficial de que se enfrentaba una segunda oleada de contagios y su secuela de decesos, que duraría hasta la fecha, cuando se ha cumplido un año desde el primer caso detectado con COVID-19 en el país, aunque ya con una marcada tendencia descendente.
En este ensayo tratamos de recuperar y analizar algunos indicadores sobre pruebas, contagios, hospitalizaciones y decesos en México provocados por el virus SARS-CoV-2 durante su primer año de presencia en el país, con la intención de reconocer cuál es la situación de la pandemia y qué se puede esperar en el siguiente año, cuando se contará ya con una paulatina vacunación a la población de 16 y más años de edad, lo que debiera repercutir en un descenso sostenido de los contagios y fallecimientos por esta enfermedad.
Cabe mencionar que los datos utilizados en este ensayo han sido tomados de fuentes oficiales. Se parte para ello de los datos sobre casos confirmados y decesos con prueba de PCR conforme la información oficial proporcionada cotidianamente por la Secretaría de Salud, de la estimación de la población residente en el país conforme los resultados del Censo de Población y Vivienda 2020 y de los datos preliminares sobre proporción de población contagiada en el período de levantamiento de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2020.
Otra fuente es la estimación oficial sobre exceso de mortalidad en México, cuyos datos al cierre del año epidemiológico 2020 indicaban la ocurrencia de 308 mil muertes adicionales a lo esperado, que implican un total de fallecimientos en exceso que supera para esa fecha en 2.4 veces el número de decesos con COVID-19 registrados, aunque sólo una proporción variable, pero por debajo de las tres cuartas partes, sería atribuible directamente a este padecimiento.
Dado que lo que se pretende es recuperar la información sobre el desarrollo de la pandemia que ha impactado al público, se toman los datos conforme la fecha de reporte y no las estimaciones producto de las distribuciones de casos conforme fecha de infección o de decesos según la fecha en que ocurrieron.
LAS PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN.
Aunque a últimas fechas el volumen de notificados que sirven de base a la estadística oficial del seguimiento de la pandemia de COVID-19 en México acumula más de veinte mil casos adicionales cada día, ello refleja cambios en los métodos admitidos de prueba para corroborar la existencia de un contagio, añadiendo a los casos estudiados en laboratorio mediante prueba de PCR los casos dictaminados, más aquellos que corresponden a personas que cumplen con la definición operacional de caso sospechoso de enfermedad respiratoria viral, sin muestra de laboratorio y que han tenido contacto en los catorce días previos con un caso o defunción confirmada para COVID-19, así como a partir de noviembre los casos confirmados mediante prueba de antígenos.
Es así que la elevación del número de pruebas en México es resultado de esta ampliación de métodos de detección y criterios de contabilización de casos y no de variaciones relevantes en el número de pruebas de laboratorio por PCR que se practican, que se ha mantenido relativamente estable, con mesetas en torno a los doce mil casos diarios en las fases de mayor cantidad de contagios y descensos que reflejan las reducciones de la demanda de este tipo de pruebas (gráfico 1).
Este comportamiento relativamente estable de los casos estudiados en laboratorio puede corroborarse cuando se ve la curva del acumulado de casos (gráfico 2), donde la pendiente ascendente para los probados por PCR es constante, mientras el total de casos notificados y sometidos a algún proceso de corroboración presenta un incremento en su pendiente a medida que pasa el tiempo.
Este aumento de los casos considerados no sería cuestionable si fuera resultado de algún mecanismo de ampliación de la base de datos para hacerla más incluyente, pero igualmente próxima a las distribuciones potenciales del total de incidencia de contagio en la sociedad. Ya se han discutido y documentado ampliamente las limitaciones que tiene el acopio de datos por pruebas de laboratorio a partir de muestras totales a hospitalizados y selectivas a ambulatorios en las unidades que reportan consistentemente sobre sus casos, pero poco se ha hablado de las deformaciones que provocan las nuevas inclusiones.
Veamos primero el problema de distribución regional de casos. Si bien casi un tercio de las pruebas por laboratorio se han practicado a residentes en la Ciudad y el Estado de México, reflejando la mayor cantidad de contagios en estas entidades, en las mismas se concentra tres cuartas partes de las pruebas realizadas para antígenos, lo que desde luego genera una deformación en la distribución del universo de casos notificados, que ahora simplemente refleja esa condición, pues se aleja totalmente de la distribución real de incidencias en la población.
Pero existe un segundo problema: el patrón de positividad de los casos estudiados mediante prueba de laboratorio y los restantes casos notificados es significativamente distinto (gráficos 3 y 4), por lo que la inclusión de casos para los que su positividad se determina mediante prueba de antígenos reduce de manera artificial la positividad detectada, pues mientras por laboratorio la positividad se mantiene en torno a 40 por ciento, las pruebas de antígenos han arrojado una positividad de alrededor de 25 por ciento.
Esto no es solamente consecuencia de diferencias en el perfil y gravedad de los casos probados por uno y otro método, sino también producto de las limitaciones propias de la prueba de antígenos, que arroja falsos negativos en más de la cuarta parte de los casos en los que se ha sometido a una misma persona a ambos tipos de prueba, pudiendo provocar una idea equivocada de no haberse contagiado a muchas personas que sí han tenido contacto con el coronavirus.
Es por ello que los cambios realizados para ampliar la contabilidad de casos y decesos son referidos solamente como complemento, debido a que su inclusión propicia que la positividad reportada se afecte por sesgos provocados por el patrón de acopio de datos.
LOS CONTAGIOS CON SARS-CoV-2.
Los datos reportados en la base que cotidianamente difunde la Secretaria de Salud del Gobierno de México muestra dos ciclos de ascenso y descenso en los contagios durante el primer año de la pandemia en nuestro país: un aumento de marzo a julio de 2020, en que se alcanzó un primer acmé, que luego descendió en alrededor de 40 por ciento, para repuntar en el período que iniciaría en noviembre pasado y que habría llegado a su punto más alto en enero de este año. Como se puede ver en el gráfico 5, ambos ciclos habrían tenido similar magnitud si lo que se toma son los casos estudiados por laboratorio, aunque el segundo ciclo sería mucho más elevado si se incluyen los casos probados por antígenos.
En todo caso, al cumplirse el primer año desde el primer contagio detectado en México, el total de casos de contagio conocidos por cualquier método habría superado los dos millones, de los que más de millón y medio se habría confirmado mediante prueba de laboratorio (gráfico 6).
Cuando se efectúa el cálculo de contagios totales en la población mexicana a partir de los casos probados en laboratorio y la proporción de contagios estimada por los resultados preliminares de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2020, que arroja una relación próxima a treinta contagios efectivos por cada contagio probado por laboratorio, se tendría que en ambos picos se habría llegado a un volumen real de alrededor de 300 mil contagiados por día (gráfico 7).
Con los vaivenes de la pandemia en nuestro país, a la fecha se habrían acumulado un total cercano a los sesenta millones de personas que se han visto expuestas a un contagio, alrededor de 47 por ciento de la población total residente en el país (gráficos 8 y 9).
LAS HOSPITALIZACIONES EN MÉXICO.
El comportamiento de hospitalizaciones reportadas sería similar a lo referido para los contagios: dos ciclos, con picos en junio y en noviembre del año pasado de similar magnitud, pero que sería más elevado en la segunda oleada si se toma el total de casos de hospitalización reportados con o sin prueba de laboratorio (gráfico 10).
A la fecha se habrían acumulado casi 400 mil casos de hospitalización producto de la COVID-19 en el país (gráfico 11), aunque con una tendencia decreciente sostenida respecto al total de casos confirmados, pero estable en la segunda oleada si solamente se consideran los hospitalizados con prueba de laboratorio (gráfico 12).
Cabe mencionar que durante el primer año habrían sido 5.6 millones de personas las que sufrieron un contagio grave de COVID-19, por lo que las hospitalizaciones representarían una decimocuarta parte de esa población. Y si las estimaciones actuales son ciertas, en los momentos más elevados de contagios en México, la cantidad de personas que sufrieron un contagio grave y tuvieron secuelas importantes derivadas de su padecimiento habría alcanzado alrededor del millón de casos.
LOS MUERTOS DE LA PANDEMIA.
En cuanto a los fallecimientos vinculados con infecciones por SARS-CoV-2 en México, es indudable que también se han presentado dos ciclos, el segundo de los cuales se encuentra ya en fase descendente, pero que alcanzó una altura superior a la primera ola (gráfico 13).
Al cierre del primer año de la pandemia en nuestro país se habría llegado a 164 mil decesos de positivos por prueba de laboratorio y poco más de 185 mil confirmados de contagio de COVID-19 (gráfico 14).
Lo anterior supone una letalidad sostenida en torno a diez por ciento de los casos probados en laboratorio, que no ha declinado de manera significativa desde junio de 2020 (gráfico 15). Sin embargo, y aquí otra consecuencia de lo reducido de la capacidad de detección de contagios mediante prueba de antígenos, la tasa de letalidad para el total de casos confirmados ha tendido a descender por debajo de nueve por ciento, lo que da una falsa idea de reducción en el tiempo.
El volumen de decesos con COVID-19 incluidos en la base de datos oficial representa una mortalidad de 141 de cada cien mil habitantes (gráfico 16), lo que refleja más la parcialidad del recuento en esta base que el impacto real de la pandemia en el país (gráfico 16).
Agraciadamente, se cuenta con un cómputo oficial del exceso de muertes respecto a la media del quinquenio anterior que permite estimar el volumen real de defunciones atribuibles a la COVID-19. Como se muestra en el gráfico 17, la segunda oleada habría alcanzado a provocar más de dos mil decesos diarios en el país, el doble de lo registrado en la primera ola. A la fecha se desconoce si ello es consecuencia meramente del aumento de casos o si la letalidad se ha visto incrementada por la presencia desde octubre pasado de nuevas variantes del virus.
Considerando los datos sobre exceso de mortalidad y la proporción atribuible directamente a la COVID-19, habrían ocurrido en el primer año de pandemia poco más de 313 mil muertes producto de la infección por SARS-CoV-2 (gráfico 18), lo que representa una mortalidad poco menor a 250 personas por cada cien mil habitantes (gráfico 19).
Aproximadamente una de cada doscientas personas que se contagia con el SARS-CoV-2 terminaría falleciendo como consecuencia de esta enfermedad al cotejarse el volumen de contagios estimable con el exceso de decesos atribuible a la COVID-19 (gráfico 20).
Claro que estas últimas cifras son solamente una parte de los fallecimientos que ha provocado la pandemia. El dato directamente reportado por la autoridad da cuenta del exceso de muertes por cualquier causa, sin diferenciar las que se producen como consecuencia de un contagio con el virus que provoca la COVID-19 o por causas distintas, pero que no dejan de estar vinculadas a las condiciones de ocupación de instalaciones y personal de salud en este período.
Cuando se observa el total de muertes en exceso propiciadas por la presencia de la COVID-19 se encuentra que han sido más de cuatrocientos mil los muertos adicionales en el primer año de presencia de esta enfermedad (gráfico 21), lo que representa que más de 0.3 por ciento de la población ha perdido la vida como resultado de esta pandemia (gráfico 22).
UNA MIRADA HACIA EL FUTURO.
El segundo año de la pandemia provocada por el virus SARS-CoV-2 será distinto, no tanto por el volumen de casos que pudieran acumularse, que podrían ser poco menos de los dos millones alcanzados en el primer año, pero más de millón y medio muy factiblemente, que elevaría la cifra total de decesos atribuibles a la COVID-19 a más de medio millón, sino por la presencia de una tendencia paulatina a la reducción de contagios y fallecimientos producto de un proceso de vacunación que si bien tuvo un arranque lento, promete alcanzar la cobertura universal de la población de 16 y más año de edad para dentro de un año.
Cuando se revisan los datos de incidencia de contagios se descubre que hubiera sido imposible que por medios naturales se hubiera alcanzado la proporción requerida para la inmunidad colectiva. Diversos estudios previenen del carácter temporal de la inmunidad que se consigue por un contagio y de la incertidumbre sobre la viabilidad de segundos contagios con nuevas variantes respecto de aquellas a las que se expuso una persona previamente. De hecho, un cálculo básico llevaría a estimar que por medios naturales se alcanzaría una inmunización de la mitad de la población, lo que resulta insuficiente para lograr una erradicación de la pandemia.
Pero la vacunación tampoco necesariamente es un remedio total, aunque sin duda sea un paliativo. Si se vacunara a toda la población de 16 y más años de edad, lo que es difícil pues siempre habrán personas que decidan no vacunarse, se alcanzaría la inmunización artificial de alrededor de cuatro quintas partes de los habitantes, proporción que pudiera ser eventualmente insuficiente para detener los contagios, sobre todo porque la eficacia de las vacunas no es total y varía según el fabricante (aunque la autoridad las maneje como si esto fuera irrelevante), porque no está demostrada la temporalidad de la inmunización que proporcionan, pero que bien pudiera menor al tiempo para la cobertura universal de la vacunación, ni su efectividad frente a nuevas variantes existentes o por aparecer en el futuro próximo.
Todo lo anterior hace suponer que es muy factible que una vez que se termine el segundo año y que tal vez se supere la fase de pandemia hacia una etapa propiamente endémica de este mal, será necesario repetir al menos anualmente la vacunación universal para mantener atenuados los contagios por COVID-19, y que las prácticas de distanciamiento, protección y cuidado personal para prevenir una infección deberán mantenerse por un tiempo indefinido. A esto habría que sumar el necesario establecimiento de políticas públicas orientadas a la atención de los millones de personas que presentan secuelas producto de contagios que deterioran su calidad de vida y su salud física o mental.
En otro punto y como cierre, no debiera dejar de cuestionarse el estado de la información públicamente disponible sobre la vacunación. Ya se ha marcado la inexistencia durante muchas semanas de un programa detallado de fechas y cantidades de arribo de dosis de las diferentes vacunas y los cambios que se han dado en las notificaciones, lo que genera confusión entre el público interesado.
Pero a ello habría que sumar la falta de transparencia en el reporte de la aplicación de vacunas. Cuando cotejamos lo informado sobre dosis diarias de vacunación al corte del 19 de febrero de este año con lo reportado siete días después, se descubren enormes discrepancias que afectan a más de cinco por ciento de los casos y que no siempre corresponden a una esperable acumulación de reportes que invariablemente elevaría las cifras, sino que en ocasiones repercute en reducciones en el número de dosis aplicadas en un día o en la aparición de casos de vacunación en días en que se anunció que no se realizarían estas actividades (gráfico 23).
Se esperaría de la autoridad que dotara de transparencia y pulcritud plena al reporte de esta información. Lo deseable sería que, al igual que se cuenta con acceso abierto a la base de contagios y decesos provocados por la COVID-19, se pusiera a disposición pública los datos de las dosis aplicadas, refiriendo la fecha de vacunación en primera o segunda dosis, el lugar o centro de vacunación, datos de clasificación de los vacunados (sexo, edad, entidad federativa y municipio o alcaldía de residencia, ocupación en casos en que sea relevante para haber dado acceso a las vacunas) y si se presentó o no un evento posterior supuestamente relacionado con la vacunación. Esta información debiera estar disponible para todos, pues no sólo es de interés común, sino que es producto de la aplicación de recursos públicos para atenuar los estragos de esta pandemia. Esperamos contar con estos datos.
Ricardo de la Peña en Twitter: @ricartur59
[1] Traducción propia del original en inglés:” I’m sick and tired of hearing things/From uptight, short sighted, narrow minded hypocrites/All I want is the truth,/Just gimme some truth”. John Lennon, “Gimme some truth”, en: Imagine, Apple/EMI, 1971.
[2] “Juego tradicional castellano de puntería que consiste en dar a un palo en forma de ángulo obtuso con una piedra alargada llamada mojona desde una distancia determinada y siguiendo unas normas”. Diccionario de palabras olvidadas, Biblioteca Pública de Burgos-Junta de Castilla y León, 2008, p. 40.
[3] Rosa Gallego y Juan Carlos Sanz, Diccionario Akal del color, Akal, 2001.
