Era de madrugada y la sala de urgencias estaba casi vacía. José de 41 años, (nombre ficticio), llevaba una semana enfermo, con tos seca, casi no podía respirar. A la una de la mañana, entró al hospital del brazo de su esposa. Las luces del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) resplandecían. Silencio. Un par de personas esperaban dormidas, cada una acurrucada en su silla. Era 15 de marzo, domingo.
José y su esposa se dieron de alta en una de las ventanillas. Llenaron el largo formulario: además de los síntomas, ¿José había viajado? Quizá él no, pero ¿alguien con quien hubiera estado en contacto? A los pocos minutos, una enfermera pasó a José con el médico de triaje, el encargado de clasificar la gravedad de un paciente y decidir si hacer o no la prueba del coronavirus.
Entonces México seguía en la etapa 1 de la emergencia. Los lineamientos de la Secretaría de Salud decían que los médicos solo podían hacer pruebas de coronavirus a pacientes que presentaran síntomas, sí, pero también debían haber viajado o tenido contacto con alguien que hubiera viajado, con una persona enferma de COVID-19 o sospechosa de tenerlo. En lenguaje médico, a estos criterios se les llama “definiciones operacionales”.
José no cumplía con la definición operacional. No era, por lo tanto, un “caso sospechoso” de acuerdo con la Secretaría de Salud. Por eso, los médicos no pudieron hacerle la prueba de hisopo, la más común, desde un inicio que llegó al hospital. Pasaron solo dos horas hasta que le tomaron una muestra de los bronquios para mandarla al laboratorio. Pero no fue trivial.
Para los catorce médicos de los seis hospitales distintos que entrevistamos, la historia de José representa el problema del estrecho criterio para aplicar pruebas. La primera definición operacional pudo haber llevado a la Secretaría de Salud a subestimar los datos sobre cuántas personas tenían coronavirus en México en la etapa 1, la etapa de prevención.
Era la una y media de la mañana. José estaba muy enfermo. No podía respirar. A las dos y media, los médicos ya lo habían intubado. No fue sino hasta entonces que le tomaron una muestra de los bronquios y la llevaron al laboratorio para correr una prueba de coronavirus. Uno de los médicos que lo atendió, terminó su guardia y se fue a casa. A las horas, tuvo “mucho dolor de cabeza” y la sensación de cuerpo cortado. Se tomó un paracetamol. Veinticuatro horas más tarde le hablaron del INER para darle los resultados de su paciente: eran positivos de sars-Cov-2.
Por la definición operacional, durante las dos horas antes de que le hicieran la prueba bronquial de coronavirus, nadie le dio un cubrebocas a José, nadie desinfectó las áreas donde estuvo y por donde pasó. No estuvo aislado, no era sospechoso bajo las definiciones de Secretaría de Salud.
Después de tres días en el hospital, intubado y bajo tratamiento, José murió el 18 de marzo. La muerte de José fue la primera por coronavirus en México. Para cuatro médicos del INER relacionados con su caso, también fue el primer contagio local.
“La radiografía mostró que los pulmones estaban completamente inflamados,” dijo el médico de José. “Lamentablemente entró en el grupo de pacientes con mal pronóstico.”
Según un informe de la Organización Mundial de la Salud [OMS], basado en los datos de China, de cada cien personas que se contagian de coronavirus, ochenta tienen síntomas “de leves a moderados”, catorce tienen síntomas graves: les falta el aire, necesitan oxígeno, una cama de hospital y médicos. Seis se ponen críticos: les fallan los pulmones, los órganos y el cuerpo, tienen riesgo de morir, y más o menos tres mueren.
José fue parte de ese 3%. De no haber estado grave, sin poder respirar, el personal de salud no le habría hecho la prueba de coronavirus, aunque le habrían pedido que se aislara. Después de salir del hospital, habría regresado al trabajo o a su casa, con la posibilidad de contagiar a decenas, quienes podrían haber contagiado a decenas más, y así sucesivamente.
En entrevista telefónica con el doctor José Luis Alomía, director general de epidemiología de la Secretaría de Salud dijo el cambio en la definición operacional fue estratégico. Esta definición “entró a mediados de enero del 2020 y se fue ampliando” de China a más países “hasta que vino el cambio ya en escenario dos, en donde nos volcamos a tratar de buscar casos en la comunidad.”
Para otra doctora de urgencias del INER, “en la primera etapa, la mayoría de personas con síntomas leves de coronavirus se mandó a casa y ese porcentaje sin prueba pudo estar positivo, contagiando a otras personas.”
La esposa de José dio positivo en la prueba de coronavirus cuatro días después de que murió su esposo, según Ciro Gómez Leyva. No pudimos contactarla por confidencialidad de los datos médicos. Tampoco queda claro si alguien le pidió que estuviera en aislamiento durante ese tiempo.
Según nuestras fuentes, el caso de José no es el único. El 21 de marzo, una doctora de urgencias del INER recibió a un paciente de 44 años con fiebre, tos y neumonía. Él tampoco había salido del país recientemente ni conocía a alguien que lo hubiera hecho. No era un caso sospechoso de coronavirus, aunque tenía los síntomas. La doctora decidió hospitalizarlo. Esta vez sí lo aislaron, pero según la doctora “el señor se dio de alta voluntaria, y regresó a las 12 horas, ya no aguantaba la falta de aire.”
Cuando volvió, los médicos lo intubaron y le tomaron una muestra bronquial: dio positivo.
“Como esos casos hay cientos aquí, en Nutrición,” dijo otra doctora distinta, del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. “No te puedo decir un número exacto porque en la etapa 1 solo registramos a los que le tomamos prueba. Ese fue el problema con esperar tanto en reconocer el contagio local.”
Para un infectólogo del Hospital GEA González, esa primera definición de la Secretaría de Salud estuvo muy lejos de la realidad clínica. “Algunos infectólogos dejamos de tomar en cuenta la definición operacional,” nos dijo en entrevista, pero pidió mantener su anonimato por miedo a las represalias. “Yo borré de mi mente ese concepto dos semanas antes de que entráramos oficialmente a la etapa 2, cuando ya teníamos la sospecha de que había transmisión local en el país.”
En el INER, uno de los hospitales que más pacientes de coronavirus ha atendido hasta ahora, el médico de José dice que de haber sabido que el paciente era sospechoso de coronavirus, el personal médico habría seguido distintos protocolos de protección.
“Se trató como si no tuviera coronavirus a un paciente con coronavirus,” dijo en entrevista. El usó goggles, guantes, cubrebocas y piyama desechable, pero eso no es suficiente para intubar a una persona con esta enfermedad. “Médicos, enfermeras, camilleros, personal de limpieza, ventanilla y urgencias no tomaron las previsiones que debieron haber tomado,” explicó el médico de José.
En doctor Alomía dijo en entrevista que en los lineamientos oficiales, las medidas de protección para influenza y coronavirus “son las mismas.” Cuando le preguntamos por qué en países como China, Italia y España los médicos usan máscaras N95, goggles y trajes especiales, dijo que en el caso de ciertos procedimientos, sí son distintos. “El respirador N95 está solamente indicado para los procedimientos de toma de muestra, y [para] cuando un profesional de la salud tiene que estar cerca de la toma de muestras o limpieza, o [en la] intubación de la vía aérea”, dijo el doctor Alomía por teléfono refiriéndose a los Lineamientos para la atención de pacientes COVID19.
La doctora de urgencias del INER también se expuso sin medidas de protección adecuadas cuando atendió al segundo paciente, el de 44 años. “En ese momento no todos teníamos las medidas de protección porque había un equipo que veía a los sospechosos de Covid, y un equipo que veía las demás enfermedades,” dijo en entrevista.
La doctora también tuvo que hacerse la prueba y aislarse durante 24 horas mientras esperaba el resultado. Afortunadamente, no tiene coronavirus.
Veinticinco días después del primer caso de COVID-19 en México, la definición operacional cambió cuando el presidente López Obrador anunció la etapa dos, el 24 de marzo, un día después de que la OMS reconoció el contagio local en México. La nueva definición eliminó los requisitos que se relacionaban con los viajes al extranjero. Ahora la prueba se le hace a quien tenga dos de los tres síntomas principales (tos, dolor de cabeza, fiebre), dificultad para respirar (un dato importante) y alguno de los siguientes síntomas adicionales: dolor en las articulaciones y músculos, dolor en la faringe al tragar alimentos, escurrimiento nasal, conjuntivitis y dolor torácico, en los últimos siete días.
De acuerdo con nuestras fuentes, el retraso en cambiarla pudo haber causado dos problemas. Uno, que los médicos no detectaran el contagio local a tiempo para tomar medidas de prevención. Y dos, que el gobierno subestimara el porcentaje de la población infectada.
“Pudimos haber aumentado el contagio local porque nada más nos enfocamos en los viajeros,” dijo la doctora del INER. “En ese momento todavía no estaba la cuarentena. La gente no estaba aislada.”
El doctor Alejandro Macías es infectólogo e investigador del Sistema Nacional de Investigación Nivel III. En el 2009, fue el epidemiólogo que estuvo a cargo de controlar la pandemia de influenza A(H1N1) en México. “La definición operacional que se está haciendo ahora en la etapa dos, tuvo que haberse hecho muy al principio para darnos cuenta de cuáles eran los focos de actividad y aislarlos a tiempo”, dijo en entrevista. “Es decir, tratar de encontrar absolutamente a todos los infectados y sus contactos, para encerrarlos en su casa y no cargar los servicios de salud.”
El problema es que durante por lo menos los veinticuatro primeros días de la pandemia de coronavirus en México, “cualquier transmisión comunitaria (sin antecedentes de viaje) no sería ni probada ni detectada,” explica el doctor David Romero de la Red Pro Ciencia.
“El tema es el control de la epidemia en las primeras etapas, confirmó el doctor Adrián Camacho, jefe de epidemiología del Hospital Universitario de Monterrey, Nuevo León. “Identificar muy temprano a los pacientes para poder aislarlos y prevenir el contagio.”
‘Medidas llegaron tarde’
El domingo 29 de marzo por la tarde, uno de los médicos de José se preparaba para volver al hospital. El paciente de 44 años que la doctora de urgencias atendió está grave en terapia intensiva del INER. Mientras tanto, el gobierno federal mexicano cambió su estrategia. Empezó a mandar un mensaje más radical, llamando a reducir actividades y evitar la concentración de personas en el espacio público, en vez de solamente promover la “sana distancia.”
“Quédate en casa. Quédate en casa. Quédate en casa”, repitió López-Gatell el 28 de marzo, mientras el presidente López Obrador compartió un video, desde Tabasco el 27 de marzo:
“Quiero hablarles de cómo debemos redoblar nuestra entrega. Nuestro sacrificio y nuestra obediencia para que entre todos podamos detener, enfrentar, salir airosos de la epidemia del coronovirus… Tenemos que estar en nuestras casas”, dijo el presidente.
Para los dieciocho expertos y médicos que entrevistamos, la medida llega tarde. Al menos dos semanas antes, la definición operacional debió haber permitido detectar más casos para tomar medidas y prevenir el contagio del virus.
El problema parece ser mayor, pero lo sabremos en unas semanas: si las camas y otros insumos, como los ventiladores, alcanzarán para todos los pacientes graves.
“La cuestión es cuándo nos vamos a enterar,” dijo el doctor Romero de la Red Pro Ciencia. “Si nos vamos a enterar cuando entren a hospitales o antes de que puedan seguir contagiando.”
Para los médicos que están en las trincheras, entre las salas de urgencias y las camas de terapia intensiva, la ola del coronavirus se acerca. El médico de José, esa primera víctima mortal del Covid-19, dijo “hay una infinidad de casos infectados más, que todavía no se saben, y que obviamente tarde o temprano van a llegar al hospital.”
Es cosa de tiempo.
*Editado por Sandra Barba Con información de Yuriria Ávila
